Заведующему МБДОУ
детского сада №6 «Золотая рыбка»
В.С. Хубиян
от___________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью (последнее- при наличии)
Проживающего по адресу:______________________
_____________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)
Паспорт серия _______ №___________ выдан______
_______________________________________________
___________________________________________
Дата выдачи__________________________________
Телефон:_____________________________________
E-mail:_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в образовательную организацию
Прошу принять моего ребенка ____________________________________________________________,
Ф.И.О. полностью (последнее – при наличии)
Дата рождения ребенка___________________________________________________________________
Свидетельство о рождении ребенка: серия_______ номер ________________, дата выдачи__________
_____________ г., кем выдан ______________________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________________________
(места пребывания, места фактического пребывания с указанием индекса)
в МБДОУ детский сад №6 «Золотая рыбка» в группу ____________________________________
(общеразвивающей, компенсирующей) направленности (нужное подчеркнуть) с 10 часовым
пребыванием детей на обучение по образовательной программе дошкольного образования.
Дата приема на обучение: «______» _______________________20_______года.
Для изучения в качестве родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка, выбираю _________________________ язык.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения ребенка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть). Основание: ________________________________________________________
заключение ППК; справка МСЭ (ИПРА при наличии)
Режим пребывания ребенка: __________________ дней; ___________________________ часов.
(кол-во дней в неделю)
(кол-во часов в день)
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)
ребенка:
мать _________________________________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью (последнее – при наличии)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
______________ серия_________ номер ___________, дата выдачи __________________ г., кем выдан
_______________________________________________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)
Номер телефона ___________________________, E-mail: ______________________________________
отец __________________________________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью (последнее – при наличии)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
______________ серия_________ номер ___________, дата выдачи __________________ г., кем выдан
_______________________________________________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)
Номер телефона ___________________________, E-mail: ______________________________________
_______________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
С Уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, с
образовательными программами дошкольного образования и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности воспитанников ознакомлен(а).
К заявлению прилагаю копии:
o документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка, либо
документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина или лица без гражданства в
РФ;
o свидетельство о рождении ребенка или для иностранных граждан и лиц без гражданства –
документ (-ы), удостоверяющий(е) личность ребенка;
o документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
o свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на
закрепленной территории или документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте
практического проживания ребенка;
o документ психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии);
o документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной
направленности (при необходимости);
o документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в РФ (для иностранных граждан
или лиц без гражданства);
o медицинское заключение.
Расписку о приеме документов на руки получил(а)
«______» _________________20_____г. _____________/ ______________________________/
Подпись
(расшифровка подписи)
Регистрационный №________
от «______» _____________20_______г.
Заявление-согласие на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
даю
согласие
на
сбор,
использование,
систематизацию,
накопление,
хранение,
уточнение,
обезличивание, уничтожение и передачу моих персональных
данных в органы местного самоуправления, а также организации, участвующие в
процессе предоставления муниципальной услуги третьим лицам, заключившим
договоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а также производить
обмен
персональными
данными,
содержащимися
в
настоящем
заявлении
о
документах, прилагаемых к нему, а именно совершение действий, предусмотренных
статьями 6,9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных
данных». Подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей воле и в своем
интересе. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.
«______» ___________________20______г.
Подпись
______________/ ________________________
(расшифровка подписи)
Платформа обратной связи 